El Error Humano en la Industria de Procesos

Durante los últimos 30 años, los 100 accidentes más graves en plantas químicas y de hidrocarburos han herido o causado la muerte a cientos de personas, contaminado el entorno y generado pérdidas superiores a 8.000 millones de dólares solo en daños materiales directos. El costo real fue mucho mayor al considerar interrupciones operativas, costos legales, multas y pérdida de participación de mercado.

El factor común en casi todos estos eventos: el error humano. En sistemas con alto grado de redundancia tecnológica, donde los fallos de equipo están bien defendidos, los errores humanos pueden representar más del 90% de la probabilidad total de fallo del sistema.

Según la API 770, el error humano se define como cualquier acción humana —o su omisión— que excede los límites de tolerancia definidos por el sistema con el que el humano interactúa. No toda variación en el desempeño es un error: solo cuando esa variación supera los umbrales aceptables del sistema se considera un error humano.

La norma distingue dos categorías fundamentales: los errores no intencionales (deslices y lapsus, cometidos sin conciencia previa) y las desviaciones intencionales (atajos que el trabajador cree correctos o más eficientes, pero que pueden superar los límites del sistema en determinadas circunstancias).

Cualquier elemento del entorno de trabajo que afecte el desempeño de una tarea es denominado por la API 770 un Performance Shaping Factor (PSF). Se dividen en internos (características del individuo) y externos (del entorno, la tarea y los procedimientos).

La API 770 estima que entre el 80 y el 85% de los errores humanos tiene su origen en el diseño del entorno de trabajo —las tareas, los equipos y el ambiente— que los gerentes controlan directamente. Solo el 15–20% se debe principalmente a características individuales difíciles de cambiar.

Esta conclusión tiene una implicación directa: la estrategia más efectiva es intervenir sobre el entorno de trabajo, no castigar al individuo.

La estrategia recomendada —el enfoque de situación de trabajo— implica cinco líneas de acción directamente en manos de la gerencia:

• 1Aplicar principios de ergonomía e ingeniería de factores humanos a sistemas de control, equipos de proceso y entornos físicos de trabajo.
• 2Proporcionar procedimientos claros, precisos y actualizados, junto con instrucciones y ayudas de trabajo accesibles en el punto de uso.
• 3Proveer entrenamiento relevante con práctica suficiente para desarrollar competencia real, no solo familiaridad con la tarea.
• 4Crear mecanismos para detectar y corregir errores humanos antes de que generen consecuencias no deseadas.
• 5Proveer canales para que los trabajadores satisfagan sus necesidades sociales y psicológicas, fomentando la comunicación honesta sin miedo a represalias.

Cuando se requiere una estimación cuantitativa de la probabilidad de error humano —por ejemplo, como insumo de una evaluación cuantitativa de riesgos— la API 770 describe el uso del Análisis de Confiabilidad Humana (HRA). Esta herramienta complementa la ingeniería de factores humanos; no la reemplaza.

La API 770 cierra con un mensaje central para los gerentes de la industria de procesos: castigar al individuo que cometió un error no elimina las causas raíz del problema. La gran mayoría de los errores son cometidos por trabajadores competentes, bien intencionados y cuidadosos, en situaciones de trabajo mal diseñadas.

Involucrar a los propios trabajadores en el proceso de identificación y diseño de mejoras no es solo una buena práctica: es el factor que determina si las intervenciones tienen éxito o fracasan. Son ellos quienes mejor conocen los factores que dificultan su desempeño, y quienes más apoyarán la estrategia si no son penalizados por decir la verdad.